Streptokokkenerkrankung

Die arrhythmogene Nebenwirkung dieser Wirkstoffe ist seit langer Zeit bekannt14), wobei davon vor allem Antiarrhythmika der Klassen IA (Chinidin, Ajmalin), III (Sotalol, Amiodaron) und seltener IC (Propafenon, Flecainid) betroffen sind. Bei pädiatrischen Patienten werden ausschliesslich Antiarrhythmika der Klassen III und IC verwendet. 

Fälle von Torsade de pointes wurden im Zusammenhang mit Terfenadin und Astemizol beschrieben. Die neuen Wirkstoffe wie Cetirizin und Fexofenadin haben dagegen keine arrhythmogene Nebenwirkung. 

Gewisse Antibiotika, Antimykotika (Ketoconazol, Fluconazol), Malariamittel (Chloroquin) und Proteaseinhibitoren (antiretrovirale Wirkstoffe) können das QT-Intervall verlängern. Bei den Antibiotika sind es vor allem Erythromycin gefolgt von Clarithromycin, die das QT-Intervall verlängern. Azithromycin dagegen hat nur einen geringen Einfluss und wurde bisher nie mit dem Auftreten von Torsade de pointes-Tachykardien in Verbindung gebracht16). 

Dieses synthetische Opiat wird zur Schmerztherapie und zur Behandlung beim Entzugssyndrom eingesetzt. Im Gegensatz zu Morphin, kann Methadon zu einer Verzögerung der Repolarisation führen. Methadon wird hepatisch (CYP450 3A4) metabolisiert, wobei die lange Halbwertszeit das Auftreten hoher Plasma-Spiegel begünstigt. Rhythmusstörungen (Torsade de pointes) unter Methadon sind oft durch gleichzeitige Verabreichung mehrerer Wirkstoffe mit Einfluss auf die QT-Zeit bedingt17). 

Die Anwendung von Psychopharmaka hat in der Pädiatrie während der letzten Jahre deutlich zugenommen. Sie werden nicht nur zur Behandlung von Psychosen, sondern auch bei anderen Erkrankungen wie Autismus, Aufmerksamkeitsdefizit/-Hyperaktivitätsstörungen, Gemütsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten eingesetzt18)–20). Neuroleptika können zu einer Verlängerung der QT-Zeit führen. Insbesondere Phenothiazine, Butyrophenone und Pimozid sowie die atypischen Neuroleptika wie Risperidon, Olanzapin, Chlorpromazin und Clozapin sind dafür bekannt21). Wenngleich weniger häufig bei pädiatrischen Patienten eingesetzt, wurden trizyklische Antidepressiva wie Desipramin, Amitryptilin, Nortryptilin und Imipramin auch mit QT-Verlängerung und Torsade de pointesTachykardien in Verbindung gebracht. Ausser bei gleichzeitigem Vorliegen weiterer Risikofaktoren, ist die Gefahr von Rhythmusstörungen unter selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Sertralin, Fluoxetin) geringer. Deshalb sind diese Wirkstoffe geeigneter zur Behandlung von Depressionen bei Patienten mit kardialen Erkrankungen22), 23). Obwohl Lithium verschiedene Arrhythmien auszulösen vermag, wurden bislang keine Fälle einer signifikanten Verlängerung des QT-Intervalls beobachtet22).

Keiner der aktuell gebräuchlichen Arzneistoffe mit stimulierender Wirkung (Methylphenidat, (Dextro-)amphetamin, Pemolin) führt zur QT-Verlängerung oder Torsade de pointes-Tachykardien. Trotzdem können diese Wirkstoffe verschiedene kardiale Nebenwirkungen auslösen, insbesondere supraventrikuläre Arrhythmien wie Sinusbradyund -tachykardien sowie weiterhin Auffälligkeiten des ST-Segmentes und in gewissen Fällen eine arterielle Hypertonie24), 25). Im Jahre 1999 wurden Empfehlungen der American Heart Association (AHA) betreffend die kardiovaskuläre Überwachung von Kindern und Adoleszenten unter Medikation mit Psychopharmaka publiziert2). Dabei wurden keinerlei Massnahmen beim Einsatz von Stimulantien empfohlen. Die Wirkstoffe zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit/- Hyperaktivitätsstörungen werden in der Bevölkerung, vom medizinischen Fachpersonal und in der Literatur kontrovers diskutiert26). Die Diagnose «Aufmerksamkeitsdefizit/-Hyperaktivitätsstörung» wird zunehmend häufig gestellt und verschiedene Studien zeigten eine erhöhte Prävalenz bei Kindern mit kardialen Erkrankungen27)–29). Die Furcht vor schwerwiegenden Nebenwirkungen, Berichte von plötzlichen Todesfällen, sowie Warnungen der Pharmaindustrie und der FDA unterstützen diese kontroverse Diskussion. Deshalb hat sich die American Heart Association nochmals mit dem Thema auseinandergesetzt und kürzlich Empfehlungen betreffend die kardiale Überwachung von Kindern unter Behandlung mit Stimulantien herausgegeben26). 

Vor dem Verschreiben von Wirkstoffen mit EKG-Veränderungen als potentielle Nebenwirkung sind einige Vorsichtsmassnahmen empfohlen (Tabelle 3). 

Eine ausführliche Anamneseerhebung ist unabdingbar, wobei ein Schwergewicht dem Vorkommen von Synkopen, Unwohlsein, Palpitationen, Krampfanfällen, Rhythmusstörungen, Herzmissbildungen und Elektrolytstörungen zukommen muss. Die Familienanamnese – insbesondere betreffend Schwerhörigkeit, Herzrhythmusstörungen und plötzlicher Todesfälle – ist ebenfalls bedeutungsvoll. Weiterhin ist die Einnahme sonstiger Medikamente genau zu erfragen.

Diese umfasst insbesondere die Messung der Herzfrequenz und des arteriellen Blutdruckes sowie die Untersuchung betreffend klinischer Zeichen, hinweisend auf das Vorliegen einer Herzmissbildung. 

Bei Behandlung mit Wirkstoffen, die entweder eine Verlängerung des QT-Intervalls bewirken können oder die mit dem Auftreten von Torsade de pointes-Tachykardien in Verbindung gebracht wurden, ist vor Beginn der Therapie und bei letztgenannten zusätzlich auch nach Erreichen des steady-state ein EKG abzuleiten. Diese Untersuchung ist weiterhin bei allen Patienten mit vorbestehenden Risikofaktoren notwendig.